Резус-конфликт во время беременности: чем он опасен?

В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте и групповом конфликте. Доходит до того, что некоторые женщины говорят о противопоказании беременеть из-за резус-отрицательной группы крови, а другие прерывают беременность из-за боязни «резуса».

Редакция сайта ННмама.Ру обратилась к Елене Березовской, автору книги "Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство". Елена ответила на все наши вопросы и рассказала, чем опасен резус-конфликт во время планирования и вынашивания малыша.

«Когда ты будешь готова» — полный гид по планированию и подготовке к беременности. Книга ответит на самые популярные вопросы о беременности, поможет расшифровать анализы, разобраться с диагнозом, и понять, насколько компетентен ваш врач.

В книге Елена Петровна развенчивает несколько мифов, до сих пор господствующих в современной акушерской практике. Вы узнаете, почему эрозия шейки матки и загиб не нуждаются в лечении, а СПКЯ и эндометриоз не является противопоказанием к беременности. Кроме того, автор развенчивает несколько коммерческих диагнозов.

При зачатии ребенок получает одну половину генетического материала от матери, а вторую — от отца. Именно комбинацией родительских генов будет определяться группа крови малыша. Она может быть не такой, как у родителей. Например, у родителей со второй и третьей группами по системе АВО могут быть дети с любой группой крови — от первой до четвертой. Согласно данным Международного Общества переливаний крови, в мире существует 35 классификаций таких групп. Самые распространенные в практической медицине — это классификации по системе АВО и резус-фактору.

Итак, группа крови ребенка определяется генами, от которых зависит строение его эритроцитов, в частности наличие особых видов веществ на поверхности эритроцита. Они называются антигенами. Существует более 300 антигенов, они обозначаются буквами. Все антигены находятся в неполовых хромосомах (аутосомные), за исключением нескольких: XG и XK, связанных с Х-хромосомой, MIC2 — с Х- и У-хромосомами. За выработку антигена может отвечать несколько генов, а так как в них могут наблюдаться изменения (полиморфизм), один антиген может иметь разные генетические варианты.

Кровь женщины не смешивается с кровью мужчины, поэтому между ними не может быть никакого «конфликта»: ни по группам крови, ни по резус-фактору.

А вот красные кровяные тельца их ребенка (плода) могут попадать в кровоток матери и восприниматься как чужеродные эритроциты. При этом у матери включаются механизмы защиты и вырабатываются антитела к эритроцитам плода.

Группа крови со дня рождения никогда не меняется. А как же насчет бомбейского феномена? У 99,9% людей есть так называемый Н-антиген — предшественник А и В антигенов. И только у одного на 10 000 людей в Индии и одного на миллион в Европе наблюдается недостаточность этого антигена: кровь у таких людей будет условно первой. При этом оба родителя должны быть носителями дефектного гена Н (дефектный ген обозначают буквой h), а фенотипически у такого ребенка будет первая группа крови. При комбинации первой и второй групп крови у родителей у ребенка может быть тоже только первая или вторая группа.

Материнской аллоиммунизацией (изоиммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние, при котором защитная система женщины вырабатывает антитела (иммуноглобулины) к инородным эритроцитам. В народе, да и среди врачей, распространены понятия «групповой конфликт» и «резусный конфликт», однако они неточны и сейчас считаются устаревшими.

Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при переливании крови и ее продуктов, а также от плода под влиянием разных факторов. Чтобы в организме матери началась выработка антител (этот процесс можно определить с помощью анализа крови), эритроциты плода должны попасть в ее кровяное русло. Это происходит при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (спонтанная отслойка плаценты или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или
пуповины и другое), внематочной беременности, но чаще всего при родах.

Хотя существует более 300 антигенов, определяющих особенности группы крови будущего малыша, далеко не на все из них вырабатываются антитела.

Чаще всего антитела вырабатываются на антигены D, c, C, E и e (резус-фактор), А, В, Kell, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya. Редко — на следующие антигены: Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Антитела не вырабатываются на Lea, Leb.

У одной женщины нет необходимости определять антитела на разные маркеры эритроцитов, а тем более делать это при планировании беременности, так как они появляются только во время самой беременности.

В современном акушерстве проводится профилактика только D-сенсибилизации по резус-фактору.

Интересно, что реакция человека на попадание (внедрение) чужеродных эритроцитов в кровяное русло чем-то напоминает защитную реакцию на попадание вирусов.

Иммунная система женщины тоже вырабатывает антитела к специфическим агентам (антигенам), размещенным на поверхности эритроцитов плода. Сначала вырабатываются антитела класса IgM. Они не проникают через плаценту, поэтому не опасны для плода. Поскольку эритроциты плода попадают в организм матери во время родов, уровень этих антител чаще всего возрастает именно после родов.

Затем на смену IgM приходят IgG, способные проникать через плаценту в кровяное русло плода. Именно эти антитела должны определяться у беременной женщины, так как они участвуют в так называемом «резус-конфликте».

Необходимо понимать, что существуют два совершенно разных состояния, связанных с выработкой антител.

Со стороны матери это сенсибилизация (аллоиммунизация, изоиммунизация). Антитела, вырабатываемые в организме женщины, совершенно не опасны для нее самой: она даже не чувствует их появление. Очевидно, что отец ребенка тоже не страдает от появления антител у матери.

Со стороны ребенка это гемолитическая болезнь плода, которая переходит в гемолитическую болезнь новорожденного. Такое состояние может привести не только к серьезной анемии плода, но и к его гибели.

Как происходит поражение плода? Итак, чаще всего во время родов (или после аборта) в кровоток матери попадают эритроциты новорожденного. Обычно ответ материнского организма проявляется выработкой антител. Для новорожденного появление антител в крови матери после родов не опасно. Постепенно они распадаются и исчезают из организма женщины. Однако защитная система запоминает антигены эритроцитов этого ребенка.

Прошло время (неважно, месяцы или годы), и женщина решила забеременеть снова. Оказалось, что у второго ребенка такая же группа крови, как и у предыдущего. Конечно, в кровь женщины попадают эритроциты уже нового ребенка. Защитная система тут же распознает их, а поскольку в памяти сохранена информация о предыдущем антигене, на который вырабатывались антитела, при появлении таких же антигенов (такой же группы крови у нового ребенка), реакция намного агрессивнее — антител появляется больше.

Антитела IgG могут проникать через плаценту и дальше через пуповину в кровоток ребенка и при этом разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию). Оно может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой, что, в свою очередь, может привести к гибели малыша из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Распад эритроцитов называют гемолизом, поэтому такое состояние плода называется гемолитической болезнью.

У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина — особого вещества, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается очень редко: в 1–2 случаях на 10 000 младенцев.

До внедрения в практику профилактики резус-конфликта, антирезусная сенсибилизация (то есть появление антирезусных антител в крови матери) отмечалась в 1% всех беременностей. Благодаря же своевременной профилактике, которая заключается в том, что женщинам при определенных обстоятельствах вводят антирезусные антитела, такая проблема встречается в 10 случаях на 10 000 родов. Только у 1,5% матерей с резус-отрицательной кровью при первой беременности обнаруживаются антирезусные антитела, чаще всего после 28 недель.

Будущие матери нередко спрашивают, каков риск того, что у них разовьется резус-конфликт. Многие считают, что вероятность равна чуть ли не 100%, если у женщины и мужчины разные группы крови. Заверяю вас как профессионал: 100% вероятности не бывает никогда.

До введения анти-D антител (до 1968–1970 годов) их имело 14% женщин. В настоящее время — 0,1–0,4% беременных имеют антитела, или существует 1–2% резус-негативных женщин.

Необходимо понимать, что комбинация генов отца и матери не всегда является неблагоприятной.

Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беременности резус-отрицательной женщине не вводили чужую кровь и ее продукты (переливание крови или ее плазмы, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке антирезусные антитела должны отсутствовать.

Чем больше беременностей, тем выше риск сенсибилизации, а значит, и гемолитической анемии плода. Вероятность аллоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью после рождения ребенка с резус-положительной группой составляет 15%, а групповая сенсибилизация может возникать в 2% случаев после родов и в 2–5% после аборта.
На сенсибилизацию влияет и группа крови плода. Оказывается, если у резус-положительного ребенка по системе АВО одна и та же группа крови с его матерью, риск аллоиммунизации достигает 15–16% (если до этого женщине не был введен антирезусный иммуноглобулин). Если же группа крови ребенка и матери не совпадает, что в реальности встречается чаще всего, риск аллоиммунизации значительно понижается и составляет 1,5–2%. Данный феномен объясняется тем, что для уничтожения эритроцитов плода, попавших в кровяное русло женщины, ее иммунитет вырабатывает сначала групповые антитела (и это обычно IgM) и только потом антирезусные. Титр антирезусных антител (относительный показатель концентрации антител) в крови матери не отражает степень поражения ими плода. Даже при очень высоких титрах состояние плода может быть нормальным.
Интересно, что пол ребенка также играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни плода, особенно ее тяжелых форм: у мальчиков водянка развивается чаще, чем у девочек.

Контроль уровня антител проводится только во время беременности! Также диагностика «резус-конфликта» и «группового конфликта» проводится исключительно в этот период.